Tidligere denne uken publiserte Fosna-Folket deler av rapporten som ble utarbeidet i etterkant av skyteulykken i Tarva i 2016, der menneskeliv var centimeter fra å gå tapt.
– Luftforsvaret tar slike hendelser svært alvorlig både i forhold til rapportering og oppfølging av anbefalinger, sier major Stian Roen, kommunikasjonssjef i Luftforsvaret.
Undersøkelseskommisjonens konklusjon peker på flere medvirkende årsaker til at hendelsen kunne skje, blant dem tøffe arbeidskrav, stressrelaterte situasjoner og dårlige arbeidsrutiner og -prosedyrer.
– Luftforsvaret har en egen flytryggingsorganisasjon som arbeider kontinuerlig med å forebygge uønskede hendelser og videreformidle lærdom av de hendelsene som oppstår, sier Roen.
Små marginer
Overfor Fosna-Folket sier Luftforsvaret at de vil gjøre sitt for at noe tilsvarende ikke skal gjenta seg i fremtiden.
– Alle forhold rapporten peker på som medvirket til hendelsen er viktige, og Luftforsvaret tar disse på alvor for å unngå lignende hendelser. Operatørene på Luftforsvarets kampfly benytter høyteknologiske systemer under krevende forhold og i komplekse situasjoner.
Hendelsen oppstod da piloten mistet oversikten i cockpit og åpnet kanonild mot et bemannet observasjonstårn vest for det planlagte skytemålet (strafe target). Av førti 20 mm prosjektiler, som ble løsnet fra F-16-flyets kanon, traff fem av disse tårnet.
– Feilmarginene er til tider små, hvilket krever et kontinuerlig sikkerhetsfokus for å forsikre at risiko ikke overstiger den operative gevinsten, sier kommunikasjonssjefen.
Bakkemannskapet befant seg i observasjonstårnet for å lede piloten til riktig skytefelt.
Maskinkanonskudd fra F-16 «veldig nære» å treffe tre offiserer på Fosen
Ukultur?
I rapporten kom det frem at piloten var «overconfident» før oppdraget natt til 13. april 2016. I tillegg peker kommisjonen på at det er for få hoder til å utføre mange oppgaver, og at «operasjonstempoet på Skvadron 338 er svært høyt for å møte kravene til styrkeproduksjon».
Videre står det i rapporten:
«Dette kan tyde på en trend i miljøene mot kortere planleggings- og briefingtider generelt. Bør det vurderes om tempo er for høyt? Dette bekreftes i jagerflymiljøet ved bekymrede rapporter fra tryggingsorganisasjonen. Når man i tillegg ser at oppdragene blir stadig mer komplekse - både innenfor transport- helikopter- og jagerflyging - er det grunn til å ta et skritt tilbake og spørre om tiden er inne for både å legge til rette for og forvente grundigere planlegging, oppdragsbriefing og -debriefing.»
– Er det en ukultur i Luftforsvaret at piloter har et løst forhold til krav om hviletid, arbeidsrutiner og faste prosedyrer eller må dette ses i sammenheng med punkt 2?
– Her viser vi til rapporten og de vurderinger som undersøkelseskommisjonen har gjort, sier Roen.
Piloten er ifølge kommunikasjonssjefen i aktiv tjeneste i dag.
Visjon
Roen sier at viljen til læring og forbedring gjennom rapportering av hendelser og deling av erfaringer, gode som dårlige, er en fundamental del i arbeidet med å kontinuerlig bedre flysikkerheten.
– Luftforsvaret har en visjon om null uhell og har et strengt sikkerhetsregime for å ivareta flysikkerheten. Det vil likevel alltid være en viss risiko forbundet med trening og øving til skarpe operasjoner.
Nestenulykken på Tarva skytefelt, natt til 13. april 2016, var den andre av sitt slag på få år. Også i 2009 ble det rettet kanonild mot et bemannet observasjonstårn. Verken hendelsen i 2009 eller i 2016 førte til fysiske skader.
– Vi er glade for at det gikk bra uten at det ble fysiske personskader. Hendelsen hadde et betydelig skadepotensial, da prosjektilene traff nært posisjonen der personellet oppholdt seg. Minsteavstand mellom prosjektil og personellet er ikke angitt i undersøkelsesrapporten, sier Roen om den seneste hendelsen.
Illustrasjonen Fosna-Folket har fått fra Forsvaret antyder hvor liten avstanden kan ha vært.
Kritisk rapport
I rapporten retter Undersøkelseskommisjonen flere råd til forbedringer for at lignende hendelser skal unngås i fremtida. Disse retter seg mot «systemiske utfordringer, og om tilrådingene tas til følge, forventes det å bidra til økt sikkerhet ved denne type operasjoner,» ifølge Undersøkelsesmyndighetens merknader til rapporten.
– Luftforsvaret har tatt tilrådningene i den endelige undersøkelsesrapporten til etterretning og har iverksatt nødvendige tiltak, sier Roen.
Skytefeltet på Tarva, som ble stengt umiddelbart etter hendelsen i 2016, er i dag i bruk og det er ingen planer om at det skal legges ned.
Kanskje kommer kongen?
F-35
10. november 2017 lander de første F-35-flyene på Ørland hovedflystasjon. Etter at F-16-flyene har vært i norsk tjeneste i snart førti år, skal et nytt kapittel i norsk forsvarshistorie snart skrives.
– Forsvaret er godt forberedt på å ta i mot de nye F-35-flyene. Kulturen som er opparbeidet gjennom mange tiår i Luftforsvaret, ved å ha en åpenhetskultur og dele informasjon, er viktig for å fortsette å ivareta flysikkerheten nå, og med F-35 fremover, ifølge Roen.
Kommunikasjonssjefen refererer til det anerkjente «just culture»-prinsippet, hvor det blant annet står at for å kunne lære av feil er det nødvendig å erkjenne at risikoen for menneskelige feil alltid vil være til stede, og at risikoen i beste fall kan reduseres. (...) Et effektivt tryggingsarbeid vil derfor i stor grad avhenge av villighet den enkelte har til å rapportere egne feil og hendelser.