F-16-flyet med kallenavnet STEEL 27 ladet kanonen og gikk nok en gang i angrepsposisjon i nattemørket over Tarva skytefelt. Med det piloten trodde var riktig mål i sikte, fyrte han av omkring førti skudd. Fem av 20 mm-prosjektilene traff observasjonstårnet langt vest for siktemålet (strafe target). I tårnet befant det seg tre personer som hadde i oppgave å lede piloten. Illustrasjoner viser at bakkemannskapet på tre var få centimeter fra en sikker død.
Undersøkelseskommisjonens (UK) omfattende rapport peker på fire hovedårsaker til at det nesten gikk galt under skyteøvelsen på Karlsøya, i øygruppa Tarva, natt til 13. april 2016.
Det var lyst i vestre tårn mens skytingen pågikk, som medførte at flyger forvekslet målområdet og vestre tårn.
Ubalanse mellom flyoppdragets kompleksitet, flygerens kontinuitet og forberedelsene for oppdraget.
Ubalanse mellom flyoppdragets kompleksitet, flygerens kontinuitet og graden av supervision.
Korrekte nattprosedyrer for ildledning ble ikke fulgt.
Trend?
– Med utgangspunkt i rapportens konklusjon og sikkerhetstilrådinger kommer det klart frem at den alvorlige hendelsen ikke knyttes til enkeltindivid (forsett), underforstått at samme hendelse ville ha kunnet inntruffet med annet personell i cockpit. Samtidig tar Luftforsvaret lærdom av de bemerkninger som er anført i undersøkelsesrapporten, sier major Stian Roen, kommunikasjonssjef i Luftforsvaret, til Fosna-Folket.
Undersøkelsesmyndigheten (UM) viser til en lignende hendelse på Tarva skytefelt i 2009, samt flere andre hendelser ved 338 Skvadron og ellers i Luftforsvaret de siste årene.
«Dette kan tyde på en trend i miljøene mot kortere planleggings- og briefingtider generelt. Bør det vurderes om tempo er for høyt? Dette bekreftes i jagerflymiljøet ved bekymrede rapporter fra tryggingsorganisasjonen. Når man i tillegg ser at oppdragene blir stadig mer komplekse - både innenfor transport- helikopter- og jagerflyging - er det grunn til å ta et skritt tilbake og spørre om tiden er inne for både å legge til rette for og forvente grundigere planlegging, oppdragsbriefing og -debriefing.»
– Luftforsvaret tar slike hendelser svært alvorlig både i forhold til rapportering og oppfølging av anbefalinger. Luftforsvaret har en egen flytryggingsorganisasjon som arbeider kontinuerlig med å forebygge uønskede hendelser og videreformidle lærdom av de hendelsene som oppstår. Det vil likevel alltid være en viss risiko forbundet med trening og øving til skarpe operasjoner, sier Roen.
Oppdraget
Det var natt til 13. april 2016 at to F-16-fly skulle øve på skarpskyting på Tarva skytefelt.
«Flygeren ledet formasjonen STEEL 27 og 30. Oppdraget var å trene ildstøtte til bakkestyrker samt å skyte på Tarva skytefelt, både med 20 mm kanon og levering av GPS-styrt bombe,» står det i kommisjonens rapport.
Et stykke vest for skytefeltet hvor piloten skulle åpne ild med kanonen og slippe bomben, befant tre Joint Terminal Attack Controllere (JTACer). JTACer er trent personell som fra bakkeposisjon leder og styrer piloten mot riktig mål.
«Før formasjonen ankom Tarva skytefelt forberedte JTACene seg på oppdraget fra sin posisjon ute på skytefeltet. De beskrev at de skrudde på taklyset (innelyset) i vestre tårn for å kunne notere og gjøre nødvendige forberedelser. Dette er et vanlig taklys (lysstoffrør) dekket av en rød duk.»
Lyset i tårnet var på da hendelsen skjedde. Det kan, ifølge kommisjonen, ha vært en medvirkende årsak til at piloten feilaktig identifiserte observasjonstårnet som mål.
Ved såkalt strafe følger flyet et mer eller mindre sirkulært eller firkantet flygemønster. Etter hvert treningsangrep - eller finalen som det heter - tar flyet til venstre, og gjentar det samme mønsteret.
Det er strenge retningslinjer for hvor flyet må befinne seg før et eventuelt angrep blir godkjent og kan iverksettes. Hvis retningslinjene blir brutt skal angrepet avbrytes.
BAKGRUNN: Maskinkanon-skudd fra F-16 «veldig nære» å treffe tre offiserer på Fosen
Skuddene
Kommunikasjonsloggen viser at de første angrepene ble repetert flere ganger, og gikk etter planen.
«Hit was approx 10 meters long of target. But good effect on target, mission success. Standby.»Det er JTACene, med kodeord SWORD, som kommuniserer med piloten, fra det vestre tårnet. Klokka er snaut to minutter over midnatt, natt til 13. april 2016. Fire minutter senere forbereder piloten et nytt angrep.«Target is a wooden structure with a panel stretched over,» sier JTACene fra bakken. Tolv minutter over midnatt, rett etter et angrep, får STEEL 27 «UHF radio problemer».
«SWORD got you loud and clear.»«Ja, loud and clear, had some comms out,» svarer STEEL 27.«Copy that, good shooting, target covered and then some.»«I aborted you on the first run, I heard 201 and aborten on final attack heading, mulig du sa rett heading, men jeg aborta når det hørtes feil ut,» melder SWORD fra det vestre tårnet.«Ja, men du gjør en riktig call der hvis du tror det er feil. Det er ikke noe problem,» svarer piloten.
Angrepet nærmer seg slutten. Piloten ber om to runder til.
«If able can I do two more reattacks and then I’ll empy, first one hot, second one will be a hot run but will have no bullets.»
Det første angrepet er for å tømme kanonen for ammunisjon. Det andre angrepet er for å fyre av kanonen en ekstra gang for å forsikre seg om at all ammunisjon er brukt opp. Bakkemannskapet godkjenner.
Klokka er kvart over midtnatt når piloten lader kanonen for siste gang, går i angrepsposisjon, og fyrer av 20 mm kanonen.
«Abort abort», sier bakkemannskapet.«Confirm abort. Go ahead for. State reason for abort.»«Ja, det er sword norwegian. Vi har hendelse, det var feil mål. Skudd i området rundt tårnet. Alle ok.»«Confirm det var feil mål.»«Affirm, skudd i nærheten av tårnet. Alle ok. Vi kan prate om hva som skjedde etterpå.»«Copy,» svarer piloten mens han, ifølge loggen, puster tungt.
Piloten ber om bekreftelse på at alle sammen er ok.
«Affirm, alle er ok».
Øvelsen avbrytes umiddelbart.
Rapporten
Undersøkelseskommisjonens oppdrag er ikke bare å finne ut hva som skjedde, men også hvorfor.
«To F16 med kallesignal STEEL 27 og STEEL 30 tok av fra Ørland hovedflystasjon 13. april kl 23:18L for å gjennomføre skyting i mørke med 20 mm kanon og levering av GPS-styrt bombe (GBU-38) på Tarva skytefelt i samarbeid med tre ildledere (JTACer) fra Kystjegerkommandoen (KJK).»
Etter at STEEL-formasjon tok av fra rullebane 33, omtrent kl 23:31L, ble STEEL 30, flyet som var ment å assistere STEEL 27 i forbindelse med skytetreningen, bedt om å bryte ut av formasjonen for å støtte et annet flyoppdrag. STEEL 27 fortsatte derfor sitt oppdrag alene.
«På et tidspunkt identifiserte STEEL 27 feil mål. KL 00:15:04L avfyrte STEEL 27 omtrent 40 stk 20 mm prosjektiler mot observasjonstårnet (vestre tårn) der tre JTACer oppholdt seg. Fem prosjektiler traff selve bygget, mens øvrig ammunisjon antas å ha truffet over og rundt JTACene. Skytingen ble umiddelbart stanset og flyet returnerte til Ørland hovedflystasjon,» ifølge Undersøkelseskommisjonens endelige rapport.
«Utløsende årsak til hendelsen var at flygeren på et tidspunkt identifiserte feil mål og avfyrte skudd på det han mente var riktig mål. Medvirkende årsak til hendelsen var flere, herunder feiltolkning av målområde, inkonsistende arbeidsrutiner og selvindusert stress, «complacency» og overvurdering av egen kapasitet, inadekvat supervision og impliserte aktørers manglende kjennskap til standardiserte prosedyrer og publikasjoner.»
I tillegg til å øve med 20 mm kanon skulle flygeren også slippe en bombe, men «på et tidspunkt bestemte formasjonen seg for at formasjonsmedlemmet ikke skulle slippe sin GBU-38, men likevel ha denne med på flyet for treningens skyld».
Forløpet
Undersøkelseskommisjonen har utarbeidet et hendelsesforløp. Dette er, ifølge rapporten, basert på intervjuer, Personal Computer Debriefing System (PCDS), lydopptak og video fra flygerens HUD, MFDer og TGP.
Den daglige inspeksjonen før take-off avdekket ikke noen større feil ved flyet. Formasjonen tok av, og justerte sine posisjoner i høyden etter skytemål og værforhold.
«Flygeren rapporterte at han kunne se skytefeltet og belysning slik han forventet, bortsett fra at han også så lys vest for «strafe target». «Strike target» (lengst øst) var opplyst med «lead-in» lys og omringet av 4 lyskilder.»
«Strafe target» er området piloten skal skyte på med kanonen. «Strike target» er bombemålet.
Rapporten fortsetter: «Strafe target var opplyst med én enkelt lyskilde, men kunne lett sees med referanse til «strike target». (…) Lyset vest for «strafe target» er i ettertid identifisert som taklyset inne i vestre tårn. (…) Flygeren opplevde lyset i vestre tårn som uventet.»
Det er på dette tidspunktet det andre formasjonsmedlemmet - STEEL 30 - blir bedt av supervisor of flying (SOF) om å forlate formasjonen.
Det første angrepet gjennomføres «dry», altså at det ikke avfyres skudd. Ved det neste angrepet var ambisjonen å gjøre angrepet «hot», men angrepet avbrytes. Flygeren anmoder så om «immediate reattack», og blir innvilget dette av bakkemannskapet/JTACene. Flygeren åpner så ild.
JTACene kan gjøre målet tydligere for piloten ved bruk av laser (LST) og infrarød peker (IR). Dette kalles sparkle, og ble gjort før det neste angrepet.
«Flygeren kalte at han var på kurs 205 mot målet, mens kursen i realiteten var 305. Umiddelbart etterpå ba han om sparkle som avtalt. På dette tidspunktet kalte JTAC «abort» som følge av at kursen som ble kalt på radioen ikke var innenfor godkjent angrepssektor.
Flygeren avbrøt angrepet (…) [og] ba så om immediate reattack.»
Det ble levert ild mot målet, og angrepet avbrutt.
Radiotrøbbel
«Umiddelbart etterpå mistet JTAC radiokontakt med flygeren. Flygeren oppdaget at UHF radioen ikke fungerte og førte flyet sørover på Tarva mens han jobbet med å utbedre situasjonen.»
Flygeren fikk etter hvert orden på radioen, satte kursen nordover igjen og koordinerte for to angrep til.
«Svingen inn til finalen ble startet om lag på samme posisjon som ved foregående angrep, men svingen fortsatte forbi målet og flyet endte med å peke mot vestre tårn.»
JTAC ga flygeren klarering til å skyte, før flygeren ba om sparkle. Samtidig som JTAC svarte med sparkling åpnet flygeren ild.
«Omtrent 40 prosjektiler ble skutt mot vestre tårn. 5 av prosjektilene traff veggene i vestre tårn like ved JTACenes posisjon, mens øvrige prosjektiler antas å ha passert svært nærme over og på siden.»
Undersøkelseskommisjonens gransking har ikke funnet noen fysiske personskader som følge av hendelsen, ei heller er det rapportert inn psykiske ettervirkninger. Ut over skadene på det vestre tårnet forekom det ingen andre materielle skader.
– Hendelsen hadde et betydelig skadepotensial, da prosjektilene traff nært posisjonen der personellet oppholdt seg. Minsteavstand mellom prosjektil og personellet er ikke angitt i undersøkelsesrapporten, sier kommunikasjonssjef i Luftforsvaret, Stian Roen.
Flygeren
Flygeren hadde alle nødvendige kvalifikasjoner for å utføre oppdraget, men rapporten bemerker at flygeren hadde lite mørkeflyging de siste årene.
«Sist flygeren gjennomførte strafe live på natt var 12. mars 2013. Flygeren gjennomførte ett treningsangrep på natt 19. januar 2016.»
Rapporten viser at flygeren mellom 12. mars 2013 og 13. april 2016 (da hendelsen inntraff) hadde fløyet to turer på natt, tilsvarende 2,3 timer flytid. Totalt har flygeren 1 427 flytimer.
«Resultatene fra de rettstoksikologiske prøvene viser ingen utslag og er altså i favør av piloten. Prøvene som er tatt gjelder narkotiske stoffer og medikamenter.»
Piloten ga ikke uttrykk for at han hadde fått for lite søvn den dagen, men sa selv at han hadde fått flere timer søvn enn vanlig for en småbarnsforelder. Han vurderte seg som «fit for fight».
Flyet var et F-16 produsert av Lockheed Martin Corporation. Det hadde serienummer 78-0295 og ble produsert i 1978.
«Luftfartøyet forut for hendelsen ble funnet å være luftdyktig. Ingen feil eller mangler funnet. (…) Sist inspeksjon utført 07.2015. Neste inspeksjons dato 07.2016», i følge rapporten.
Etter hendelsen ble flyet sendt til inspeksjon. Inspeksjonen den 25.04.16 viste «ingen systemfeil funnet». Det ble heller ikke funnet mangler på JTACenes utstyr eller helse. Ei heller på flygerens utstyr.
Piloten er i dag i aktiv tjeneste.
Rekonstruksjon
15. januar 2009 skjedde en lignende hendelse på Tarva skytefelt. I forbindelse med skyting i mørke ble det samme observasjonstårnet (vestre tårn) beskutt med 20 mm prosjektiler fra F-16. Den gangen befant fire offiserer seg i tårnet, og ett av prosjektilene traff rommet som offiserene befant seg i. Heller ikke den gangen resulterte det i fysiske personskader.
«Etter hendelsen 15. januar 2009 presenterte udnersøkelseskommisjonen 6 tilrådninger.»
Rapporten fra 2016 viser at fem av disse tilrådingene er utført tilfredsstillende. Den sjette mangelfulle tilrådingen, er ikke oppfylt, men «manglende oppfølging av den sjette tilrådningen var ikke medvirkende årsak til aktuell hendelse 13. april 2016,» ifølge rapporten.
Like før midnatt 26. april 2016 drar et Sea King-helikopter til Tarva. Om bord befinner fire kommisjonsmedlemmer seg, leder, to undersøkelsesoffiserer og en lege. Bakgrunnen er at de ønsker å «rekonstruere belysningen på Tarva skytefelt og vurdere denne med «egne øyne». (…) Kommisjonsmedlemmene hadde på forhånd fått utlevert og justert NVG (night vision goggles/nattopptikk, journ. anm.) av samme type som ble brukt under aktuell hendelse».
«Lyssettingen på Tarva skytefelt ble satt opp til å være nøyaktig lik slik den var under hendelsen. Dette inkluderte målbelysning på strike target, målbelysning på strafe target, lys påslått innendørs i vestre tårn. (…) I tillegg var to laptoper påslått med åpne og lyse skjermer i vestre tårn. Under rekonstruksjonen ble lyset fra laptopene bekreftet å ikke ha noen innvirkning.»
Rapporten konkluderer med at lyssettingen ikke er identisk, men «UK sitter likevel igjen med et realistisk og godt bilde på hvordan lyssetting var under hendelsen», natt til 13. april.
Hviletid og stress
«Målbelysningen på strike target (bombefeltet, journ. anm.) opplevdes som desidert sterkest (…). Belysningen på strafe target (skytefelt for kanon, journ. anm.) og lyset i vestre tårn ble oppfattet som tilnærmet likt av UK.» To av kommisjonsmedlemmene oppfatter styrken på lysene noe ulikt, men «som et gjennomsnitt konkluderer UK med at lyset i vestre tårn og strafe target ble oppfattet som tilnærmet helt likt».
«Under hendelsen på Tarva skytefelt ble samvirke mellom JTAC (bakkemannskap, journ.anm.) og jagerfly gjennomført som en såkalt type 1 kontroll. Dette er den mest restriktive metoden, og innebærer at JTAC skal se både flyet og målet under et angrep. For å minimere utilsiktet skade og angrep på egne skal JTAC vurdere flyets retning før klarering for våpenlevering gis. Klarering skal heller ikke gis før flyet er ferdig med nødvendig manøvrering, forstått som at piloten melder «IN» og oppgir retningen han flyr.»
Én av undersøkelsene kommisjonen gjorde var basert på studier om hvordan ytelsesevnen påvirkes av mangel på søvn og generelt underskudd av hvile.
«For å redusere den potensielle faren så er flybesetning pålagt crewrest ved mye flyging, og man anbefales å ta hensyn til hviletid og søvn når døgnet snus som følge av nattflyging.»
Det bør, ifølge rapporten, tilrettelegges for minst 8 timer søvn forut for flyging.
«Piloten som fløy under hendelsen på Tarva skytefelt hadde etter eget utsagn sovet 4 timer på natten og 4 timer på dagen forut for nattflygingen. Videre opplyste han UK om at han har en til tider stresset tilværelse privat med små barn og en kone som studerer. Dette oppleves til tider som hektisk, men samtidig er det et naturlig ansvar han har som småbarnsfar og ektemann,» ifølge rapporten.
«Under intervjuet med piloten som fløy under hendelsen på Tarva skytefelt, og gjennomgang av objektive data, fremkom det en del indikasjoner på stress under nattskytingen. Da han skjøt mot målet så han kun ett lys. Dette kan skyldes tunnelsyn, men det kan likeledes skyldes smalt synsfelt som følge av nattbrillene (NVG). Piloten fortalte at han opplever seg til tider som overconfident og refererte til sin erfaring fra internasjonale operasjoner hvor han har fløyet mange skarpe oppdrag, og fått en confidence boost.»
«(…) Piloten i den aktuelle hendelsen fortalte at han var sikker på at han oppfattet riktig mål da han var på «base». Etter å ha tittet ned i cockpit da han svingte inn mot finalen og så tittet opp igjen mot målet igjen fokuserte han på feil lys og var fremdeles i god tro om at han siktet på riktig mål. Han så ikke noen andre lys da han skjøt mot målet.»
Skvadronen
338 Skvadron er organisatorisk underlagt 138 Luftving som én av flere avdelinger, men som eneste skvadron oppsatt med luftfartøy.
«338 Skvadron har i en lengre periode hatt betydelige vakanser i organisasjonen, både blant luftoperativt personell og støttepersonell.»
Undersøkelseskommisjonens vurdering er at «operasjonstempoet på Skvadron 338 er svært høyt for å møte kravene til styrkeproduksjon».
«338 Skvadron sin oppdragsportefølje er svært stor, samtidig som tilgjengelige menneskelige ressurser er begrenset.»
Analyse og årsak
Ifølge rapporten skyldes opp i mot 80 prosent av hendelser innen sivil og militær luftfart i dag menneskelige faktorer-relaterte problemstillinger i forskjellig grad.
«Utløsende årsak til hendelsen var at flyger på et tidspunkt identifiserte feil mål og avfyrte skudd på det han mente var riktig mål.»
UK understreker at de har INGEN mistanke om at flyger handlet med forsett. Verken tekniske eller medisinske undersøkelser har avdekket avvik som hadde innvirkning på hendelsesforløpet.
Rekonstruksjonen av hendelsen bekrefter at «hadde ikke lyset i vestre tårn vært på så hadde ikke piloten kunnet mistolke målområdet».
Med bakgrunn av analyse av intervju og øvrig empiri skriver kommisjonen at UK sitter igjen med et klart inntrykk av at piloten hadde en stresset tilværelse fra før som følge av flere administrative oppgaver som vingsjef og småbarnsfar, samtidig som han ikke hadde flydd nattestid på lang tid.
«Forutsetningene lå til rette for at han var sårbar for å gjøre feil.»
«På bakgrunn av informasjon som fremkom i flere av intervjuene har UK avdekket at personell ikke prioriterer å innstille døgnet etter arbeidstidene ved nattflyging, men heller prioriterer å legge opp døgnet etter privatlivets behov. Konsekvensen blir at man forlenger den tiden man faktisk er våken på bekostning av behov for søvn og hvile forut for nattflyging,» konkluderer rapporten.
UK konkluderer med at «en medvirkende årsak til hendelsen var at piloten har vært utsatt for en uheldig kombinasjon av stress og fatigue (utmattelse, journ. anm.), og eventuelt sanseillusjon, og at dette bidro til en feiltolkning av målområdet».
Ved gjennomgang av videoopptak har kommisjonen avdekket flere rutinefeil gjort av piloten. De beskrives som «mangelfulle og dels uhensiktsmessige arbeidsvaner». Rapporten konkluderer med at disse rutinene og sjekkmanglene i hvert fall ikke gjorde forutsetningene bedre for piloten.
«UK vurderer disse momentene som en blanding av decision errors og skill-based errors.»
«Flygeren pekte selv på at han muligens var for selvsikker under forberedelse til flyging og i luften. Flygeren hadde gjort øvelsen mange ganger tidligere, men det var mer enn tre år siden sist han øvde på strafe på natt med skarp ammunisjon.»
«Overconfidence»
Videoopptaket avdekket også såkalte «eksepsjonelle brudd». I sju av de åtte angrepene mot målområdet opererte piloten under absolutt minstehøyde på 1000 fot.
«Enkelte aspekter ved flygerens arbeidsrutiner er ikke med på å hjelpe han, snarere indusere uønsket stress og unødige arbeidsoppgaver som må løses på sted og tidspunkt der de ikke hører hjemme,» står det i rapporten.
Rapporten konkluderer med at piloten hadde for lite trening i øvelsen den siste tiden før hendelsen inntraff, og at «kompleksiteten av turen overskred flygerens nivå, og manifesterte seg i form av inkonsistente arbeidsrutiner som førte til økt stress i cockpit».
Flygerens forhold til minstehøyder og høy selvtillit er noe som går igjen flere steder i rapporten. Dette er noe flygeren selv skal ha sagt i intervjuer med kommisjonen, men også konklusjoner UK har dratt.
«Han beskrev seg selv som i overkant sikker på sine ferdigheter. (…) Flygerens forhold til minstehøyder og minsteavstander var avslappet. I henhold til eget utsagt i rapporten viste han en holdning om at dette gikk greitt, og at han følte han hadde full kontroll.»
Piloten beskrives som en erfaren og dyktig flyger, med erfaring fra mange internasjonale operasjoner.
«Faren oppstår når man har blitt så erfaren og godt kjent med bufferen at man tar seg friheten til å utnytte den aktivt. Som for eksempel å gå forbi minsteavstander for å treffe bedre.»
Rapporten peker også på visse svakheter i organisasjonen, og at SOF (supervisor of flyging) - som i dette tilfelle var skvadronsjefen - i større grad burde ha sjekket flygerens kontinuitet og flygehistorikk.
«Etter intervjuene sitter UK igjen med et inntrykk av at alle med unntak av flygeren selv ble overrasket over hans manglende kontinuitet.»
UK peker også på andre faktorer som påvirket oppdraget, blant annet at det andre formasjonsmedlemmet - STEEL 30 - ble kalt ut på et annet oppdrag underveis.
Tårnet i vest
Rapporten konkluderer med to medvirkende årsaker til at hendelsen skjedde. «Et rødt lys stod påslått inne i vestre tårn, og helt korrekte nattprosedyrer i forbindelse med bruk av IR laser for å identifisere målet ble ikke benyttet».
I tårnet er det installert lysstoffrør som er dekket med rød duk. Dette for at de som jobber i tårnet skal ha arbeidslys, men samtidig bevare nattsynet.
Det konkluderes også med at både JTAC og flygeren ikke fulgte prosedyrer før piloten manøvrerte flyet i angrepsposisjon.
«Både det at et rødt lys stod påslått i vestre tårn og at korrekte nattprosedyrer ikke ble benyttet under det aktuelle angrepet kan defineres som errors i henhold til HFACS-modellen.»
I forbindelse med overgang fra ett angrep til det neste, har flere prosedyrer og rutiner blitt brutt eller oversett i henhold til reglementet. Gjentatt kommunikasjon og bekreftelser mellom bakkemannskapet og pilot er en sikkerhetsventil for å sikre seg mot lignende hendelser.
«JTAC 3 skulle i det piloten ba om sparkle target ha beholdt visuell observasjon på flyet, og ikke snudd hodet mot JTAC 1 for å be han skru på IR peker. Det korte oppholdet i observasjon har sannsynligvis medvirket til at JTAC 3 ikke oppdaget at flyet hadde kurs mot vestre tårn.»
Dermed la verken piloten eller bakkemannskapet merke til at angrepet gikk i retning av observasjonstårnet (vestre tårn) og ikke mot skytefeltet betegnet strafe target.
Undersøkelseskommisjonen vurderer det ikke slik at «enkeltpersoner med viten og vilje har sett bort fra prosedyren om å ikke benytte lys ved JTAC posisjon, eller bevisst benyttet feil nattprosedyrer i forbindelse med markering av mål med IR laserpeker».
Kommisjonen vurderer det røde lyset i vestre tårn som den primære årsaken til at hendelsen kunne inntreffe, og «således medførte at piloten feilvurderte hva som var målet».
«Det var den manglende kjennskapen hos både pilot, JTAC og RCO (Range Controll Officer) som medførte at lyset i tårnet stod på og at korrekte nattprosedyrer ikke ble benyttet.
Med unntak av det røde lyset var målområdet satt opp og opplyst i henhold til bestemmelser.
«Under UK sin rekonstruksjon på Tarva 26. april fremstod det røde lyset inne i vestre tårn og lyset på målet (strafe target) som forholdsvis identiske ved bruk av nattoptikk».
Ansvar
I følge bestemmelser er det RCO (dette er trent personell som er funnet skikket til å kontrollere skyting fra luftfartøy i skytefelt) sitt ansvar å påse at posisjoner ikke er lyssatt. I intervju med UK kommer det frem av rapporten at «RCO har forklart at han ikke var klar over at det var noe forbud mot å ha noe rødt lys påsatt i vestre tårn».
«RCO sin kjennskap til publikasjon var ikke tilfredsstillende. (…) JTACene vurderte heller aldri lysbruk i vestre tårn til å utgjøre en risiko.»
Det påpekes at JTAC personell ikke har forutsetning til å kjenne innholdet i disse bestemmelsene.
«På bakgrunn av analyse og øvrig empiri konkluderer UK med at en medvirkende årsak til hendelsen var impliserte aktørers manglende kjennskap til standardiserte prosedyrer og publikasjoner.»
I etterkant av hendelsen tilrådet Undersøkelseskommisjonen at 138 Luftving koordinerer tiltak som sikrer total mørklegging av bygninger før våpenbruk på Tarva skytefelt. «Den alvorlige hendelsen (…) har avdekket at belysningen av målområdet på Tarva skytefelt kan mistolkes.»
Som følge av dette har Luftforsvaret nå gjort flere utbedringer.
– Det er gjort tiltak for å sikre at bygningsmassen (tårnet) er mørkelagt og gjennom utgivelse av reviderte bestemmelser som beskriver belysning og lysarrangement av skytemål i mørket, sier Roen.
«Tilrådingene retter seg mot systemiske utfordringer, og om tilrådingene tas til følge, forventes det å bidra til økt sikkerhet ved denne type operasjoner,» ifølge Undersøkelsesmyndighetens merknader til rapporten (FOH/Forsvarets operative hovedkvarter).
Skytefeltet ble stengt umiddelbart etter hendelsen, men er nå åpnet og i bruk.
– Luftforsvaret har tatt tilrådningene i den endelige undersøkelsesrapporten til etterretning og har iverksatt nødvendige tiltak. Det midlertidige forbudet mot skyting i mørke på Tarva skytefelt ble deretter opphevet, sier Roen.